Что Является Объектом Страхования При Омс Что Такое Страховой Риск
Обязательное медицинское страхование— вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС;
Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Обязательное медицинское страхование
Правовые, организационные и экономические основы ОМС в современной России определены Федеральным законом от 29.11.2022 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, введенным в действие с 1 января 2022г. вместо действовавшего с 1993 г. Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.
В результате в современной России наряду с сохранившимся бюджетным финансированием здравоохранения (правда, радикально урезанном в сравнении с советским периодом) осуществляется финансирование и за счет средств ОМС. Оно стало относительно стабильным источником финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению.
Медицинское страхование и страховой риск (стр
4) при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу обязательного медицинского страхования включено только медицинское обслуживание населения и возмещение заработка, потерянного во время болезни.
Объект и субъекты ОМС
подушевой основе по числу застрахованных. Кроме того, СМО ежемесячно представляет в ТФОМС отчеты об оказанных лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услугах и их стоимости, а ТФОМС перечисляет необходимые средства на оплату этих услуг. Поскольку деятельность СМО по ОМС является некоммерческой, расходы на ведение дела СМО составляют фиксированную величину (от 1,5% до 3% в зависимости от региона) от суммы оказанных медицинских услуг.
Медицинские учреждения — это имеющие лицензии лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Финансовый механизм ОМС
В настоящее время источниками финансирования здравоохранения являются:
- средства федерального, региональных и местных бюджетов;
- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан;
- безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
- доходы от размещения ценных бумаг;
- банковские и коммерческие кредиты;
- средства, взыскиваемые со страхователей в результате регрессных требований;
- иные источники, не запрещенные российским законодательством. Финансовые средства ОМС формируются прежде всего за счет
обязательных взносов страхователей и только затем за счет дотаций из федерального и региональных бюджетов.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории России, а также на территориях государств, с которыми у Российской Федерации заключены соглашения о медицинском страховании. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством Российской Федерации.
Раздел 13 Медицинское страхование населения
В 1991 году стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало принятие Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», по которому начался новый этап реформирования здравоохранения – введение обязательного медицинского страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
Медицинская помощь – комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленная на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановления здоровья.
Страховой риск, страховой случай и страховое обеспечение в обязательном медицинском страховании
В связи с предоставлением права выбора страховой медицинской организации возникает вопрос: имеет ли право застрахованный лечиться не в том регионе, в котором он застрахован, а в соседнем, с «расширенной» территориальной программой ОМС? К сожалению, Правила ОМС не дают прямого ответа на него. Следовательно, довольно трудно оценить, насколько единый полис ОМС будет способствовать одинаковой охране прав застрахованного в субъектах РФ, а также выравниванию объемов оказания медпомощи в разных субъектах РФ при наступлении страховых случаев.
В федеральной Программе государственных гарантий на 2022 г. прямо не указано, какие виды медицинской помощи оказываются в рамках базовой программы ОМС. Их можно определить исходя из источников финансового обеспечения оказания медицинской помощи, названных в разделе III Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее — Программа). Указание на конкретный источник финансирования (средства ОМС) дает основание считать, что в рамках базовой программы ОМС предоставляется:
Объекты и субъекты медицинского страхования
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Страхователь — юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Медицинское страхование
— право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.
Страховым случаем в данном виде страхования является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.
Цель и задачи мед страхования, его виды, источники финансирования
— обеспечить правовую и социально-экономическую защиту интересов потребителей медицинских услуг через традиционную систему отношений — институт посредников (страховщиков) между пациентами и медицинскими субъектами;
— усилить социально-правовую и экономическую ответственность и заинтересовать учреждения здравоохранения и каждого медицинского работника в конечных результатах своей деятельности. Возродить профессиональную конкуренцию по объему, качеству и ценам предоставляемых медицинских услуг;
Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке
Проблемы, связанные с платными медицинскими услугами, навязываемыми застрахованным по ОМС в государственных и муниципальных медицинских учреждениях − зачастую не сверх, а вместо гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, затрагивают имущественные интересы большинства пациентов [6].
До начала XXI века страхование во многих случаях рассматривалось как метод управления индивидуальным социальным риском, обеспечивающий компенсацию ущерба (возмещение вреда) и никак не влияющий ни на его размер, ни на вероятность наступления [3].
Риски, покрываемые медицинским страхованием
Понятие рисков в страховании обладает чрезвычайно узким характером, оно не отражает все вероятностные последствия событий в страховании: «объект медицинского страхования является страховым риском, связанным с тратами на оказание помощи медицинского характера при наступлении страхового случая». Законодательство урегулировало не только обязательное, но и добровольное страхование, в связи с этим его положения учреждают множество ограничений для деятельности страховщиков.
Наравне с ОМС защита от сопутствующих и дополнительных рисков, которые затрагивают человеческое здоровье, предоставляется в пределах ДМС. Многообразие и сложность подобных рисков могут вызывать некоторые затруднения при заключении договора ДМС.
Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды
В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:
Что Является Объектом Страхования При Омс Что Такое Страховой Риск
Территориальные фонды занимают центральное место в структуре ОМС, так как именно им принадлежит распределение и аккумулирование денежных средств. Они формируются в каждом из субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов и имеют свои филиалы в городах и районах.
Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.
Медицинское страхование
где СПн — величина страхового платежа по ОМС за одного неработающего человека; Сбп — стоимость выполнения базовой программы ОМС на территории субъекта РФ; Св — сумма страховых взносов работодателей, поступивших в ТФОМС; Пп — прочие поступления в ТФОМС; Чн — среднегодовая численность неработающего населения региона.
Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование (при наличии отдельной лицензии на каждый вид медицинского страхования), но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. При этом услуги по ОМС предоставляются на некоммерческой основе.
Страхование от несчастного случая и болезней
- Физическая травма (увечье). Под травмой подразумевается нарушение структуры и анатомической целостности тканей и физиологических функций Застрахованного, явившееся следствием одномоментного или кратковременного физического, механического, термического или химического внешнего воздействия.
- Временная утрата трудоспособности. Под временной утратой трудоспособности подразумевается нетрудоспособность Застрахованного, сопровождающаяся невозможностью исполнять свои трудовые обязанности на протяжении периода, необходимого для проведения лечения и восстановления работоспособности.
- Постоянная утрата трудоспособности. Под инвалидностью подразумевается Социальная недостаточность Застрахованного вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
- Смертьзастрахованного в результате несчастного случая.
Несчастный случай – это происшедшее извне, возникшее внезапно, непредвиденно, помимо воли Застрахованного лица событие, приведшее к утрате им трудоспособности, физической травме (увечью) или смерти.
Субъекты медицинского страхования, объект медицинского страхования, страховой риск и страховой случай
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (ст. 9 Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ»).
Страховой полис — это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
